вирусные гепатиты

Она участвует в процессах пищеварения, кроветворения и выполняет медицинские роли в обмене веществ. Опасность гепатита С еще и в том, что эффективной вакцины, способной защитить от инфицирования гепатитом С. В сестре мер, направленных на нейтрализацию гепатита сестры, медицинское значение имеет тщательное обследование всех категорий доноров с обязательным исследованием крови при каждой сдаче крови на наличие HbsAg, а также на определение активности АЛТ. Троакар с мандреном прижимают всей правой ладонью как шилоуказательный палец размещают вдоль троакара, ограничивая его проникновение вглубь на см в зависимости от толщины передней брюшной стенки. Нарушаются ориентация во времени и пространстве, координация точных движений пальценосовая и писчая пробы. Гепатит B влечет за собой множество иных смертельно опасных заболеваний. Передача профилактики в этих гепатитах осуществляется через микротравмы, то есть парентеральным путем, и, возможно, при кормлении грудью. Их совокупность обозначается как астеновегетативный синдром. Используются плазменная и рекомбинантная вакцины. План гепатита координирует работу сестринской профилактики, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. В печени синтезируются белки - фибриноген, протромбин, другие факторы, обеспечивающие механизмы гемостазиса и антисвертывания, почти все альбумины, глобулины, а также гепатит. Согласно ролям, общее число больных с хроническими формами вирусного гепатита B и носителей вирусного гепатита B в Российской федерации составляет около 5. Желчь, вырабатываемая печенью, играет важную роль в процессах пищеварения, обеспечивая смену желудочного пищеварения на кишечное. У больных с портокавальной недостаточностью отмечают преходящие нарушения сознания.

роль медицинской сестры в профилактике вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи

В ходе этих реакций происходит разрушение инфицированных гепатоцитов, что сопровождается высвобождением вирусных антигенов, запускающих систему антителогенеза, вследствие чего в крови накапливаются специфические антитела. Одновременно с этим накапливающиеся в крови специфические антитела связывают антигены вируса, образуя иммунные комплексы, фагоцитируемые макрофагами и выделяющиеся почками. С участием специфических антител происходит очищение организма от возбудителя и наступает полное выздоровление.

Принято считать, что в условиях адекватного иммунного ответа на антигены вируса клинически развивается острый гепатит с циклическим течением и полным выздоровлением. На фоне снижения иммунного ответа к антигенам вируса не происходит эффективной элиминации инфицированных клеток печени, что приводит к слабовыраженным клиническим проявлениям с длительной персистенцией вируса и, возможно, развитию хронического гепатита. При гепатите B возможны все типы инфекционного процесса от здорового носительства HBV, стертых и субклинических форм до тяжелых манифестных форм, в том числе злокачественных, протекающих с печеночной комой и летальным исходом.

Можно выделить четыре периода: Инкубационный период при гепатите B составляет суток, чаще месяца, в редких случаях сокращается до суток или вырастает до суток. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы. При массивном инфицировании, что обычно наблюдается при переливаниях крови или плазмы, наблюдается более короткий инкубационный период - 1. Клинические проявления заболевания в этом периоде полностью отсутствуют, в конце инкубации в крови постоянно обнаруживается высокая активность печеночно-клеточных ферментов и, кроме того, выявляются маркеры активно текущей НВ-вирусной инфекции.

Повышение температуры тела отмечается не всегда и обычно не в первый день болезни. Характерны такие симптомы как вялость, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабовыражены, что просматриваются, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными: Часто возникают диспепсические расстройства: Дети старшего возраста и взрослые жалуются на тупые боли в животе.

При объективном осмотре в этом периоде наиболее постоянными симптомами являются общая астения, анорексия, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и нередко обесцвечивание кала. Наиболее объективным симптомом в начальном периоде становятся увеличение, уплотнение и болезненность печени. Увеличение размеров печени начинается обычно со дня от начала заболевания, несколько раньше выявляется болезненность при пальпации правого подреберья, иногда даже вне связи с увеличением размеров печени.

Продолжительность начального преджелтушного периода может варьировать в широком диапазоне - от нескольких часов до 2-З недель. Желтушный период разгар заболевания. За суток до появления желтухи у всех больных отмечается потемнение мочи и у большинства - обесцвечивание кала. При гепатите B переход заболевания в третий желтушный период в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния и даже, наоборот, у многих пациентов с появлением желтухи симптомы интоксикации усиливаются.

У больных в первый день желтушного периода наблюдается субфебрильная температура тела, тошнота, рвота, боли в животе, полная анорексия. Больные остаются вялыми, жалуются на общую слабость, плохой аппетит, горький вкус, дурной запах изо рта, чувство тяжести или боли в правом подреберье, эпигастрии или без определенной локализации. Желтуха при гепатите B нарастает постепенно - обычно в течение суток, иногда до 2 недель и дольше.

Желтушная окраска может варьировать от слабо-желтого, канареечного или лимонного до зеленовато-желтого или охряно-желтого, шафранного цвета. Степень выраженности желтухи и ее оттенок связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза. Достигнув пика выраженности, желтуха при гепатите B обычно стабилизируется в течение суток, и только после этого начинается ее уменьшение. В желтушном периоде практически у всех больных преобладают симптомы астеновегетативного и диспепсического характера.

Степень их выраженности и длительность обнаружения находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания. Параллельно нарастанию желтухи при гепатите B увеличивается в размерах печень, край ее уплотняется, отмечается болезненность при пальпации. Увеличение размеров печени в типичных случаях гепатита B наблюдается у всех больных, при этом печень увеличивается равномерно с преобладанием поражения левой доли. Изменения нервной системы в клинической картине гепатита B занимают видное место, они тем заметнее и ярче, чем сильнее поражение печени.

Однако даже в легких случаях уже вначале болезни можно обнаружить некоторое общее угнетение ЦНС, выражающееся в изменении настроения больных, пониженной активности, вялости и адинамии, нарушении сна и других проявлениях. Количество лейкоцитов в желтушном периоде нормальное или понижено, в формуле крови на высоте токсикоза выявляется наклонность к нейтрофилезу, а в период выздоровления - к лимфоцитозу. На высоте заболевания в сыворотке крови максимально повышено содержание общего билирубина в связи с нарушением его экскреции гепатоцитами.

Повышение активности печеночно-клеточных ферментов в желтушном периоде отмечается у всех больных. Максимальная активность АЛТ и ACT обычно регистрируется в разгар желтушного периода, затем активность начинает постепенно снижаться с полной нормализацией к концу недели болезни и далеко не у всех больных. У большинства больных в сыворотке крови снижается количество общего белка в связи с пониженным синтезом альбуминов. Общая продолжительность желтушного периода при гепатите B колеблется в широких пределах - от суток до 1.

С исчезновением желтухи пациенты уже не предъявляют жалоб, они активны, у них восстанавливается аппетит, но в половине случаев еще сохраняется гепатомегалия. Из клинических симптомов имеют значение постепенное начало заболевания при нормальной или субфебрильной температуре тела, преобладание инфекционной астении в виде общей вялости, слабости, мышечных или суставных болей, появление кожных высыпаний. Имеют значение относительно продолжительный преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение с появлением желтухи.

Все эти клинические симптомы можно отнести к разряду наводящих, поскольку их присутствие необязательно при гепатите В и, кроме того, возможно и при других вирусных гепатитах. К опорным диагностическим признакам можно отнести появление у больного выраженного гепатолиенального синдрома, установление факта постепенно прогрессирующей желтухи. Только при гепатите В наблюдается усиление желтушного окрашивания кожного покрова и видимых слизистых в течение суток и более.

Можно наблюдать аналогичную динамику размеров печени, реже - селезенки. Интенсивность окраски мочи и обесцвечивания кала строго повторяет кривую выраженности желтухи. Поверхностный антиген вируса гепатита В HbsAg служит основным маркером гепатита В. Он регистрируется в крови задолго до появления клинических признаков болезни, постоянно обнаруживается в преджелтушном и желтушном периоде.

Концентрация HbsAg в крови подвержена широким колебаниям, но все же выявляется обратная связь с тяжестью заболевания, то есть чем тяжелее патологический процесс, тем ниже концентрация антигена в крови. Сердцевинный антиген вируса HbcAg обнаруживается только в ткани печени, поэтому практического значения этот маркер не имеет. Большую диагностическую значимость имеют антитела к этому антигену анти-HBc.

Анти-HBc начинают определяться в крови после появления первых клинических симптомов заболевания. В сыворотке крови он начинает обнаруживаться почти одновременно с поверхностным антигеном в середине инкубационного периода. Обнаружение HbеAg в свободной циркуляции всегда указывает на активную репликацию вируса гепатита В репликативная фаза инфекционного процесса и может трактоваться как свидетельство высокой инфекционности крови.

Длительное обнаружение HbеAg в сыворотке крови указывает на формирование затяжного или хронического гепатита В. Преимущество данного исследования в том, что позволяет обнаружить в крови непосредственно сам вирусный геном, а не его частные антигены, и поэтому данная методика получила широкое распространение. Ранняя диагностика гепатита В проводится по принципам, изложенным выше, а с целью активного выявления вирусоносителей и больных со скрытыми формами HBV-инфекции рекомендуется проводить периодическое обследование на маркеры гепатита В групп высокого риска инфицирования.

В них входят первую очередь пациенты, получавшие частые гемотрансфузии, а также специалисты, обслуживающие центры гемодиализа, пункты забора и переливания крови, врачи-стоматологи и другие. К группам высокого риска заражения следует относить и близкое окружение источника инфекции в семейных очагах, домах ребенка и других закрытых детских учреждениях. При получении положительного результата на маркеры гепатита В направляется экстренное извещение в санэпидстанцию по месту жительства, оформляется специальная маркировка всех медицинских документов, относящихся к данному больному, за ним устанавливается медицинское наблюдение.

Такие пациенты обязаны соблюдать правила личной профилактики, предупреждающие инфицирование окружающих. Снятие их с учета возможно лишь после повторных отрицательных исследований крови на наличие HbsAg. В системе мер, направленных на нейтрализацию источника инфекции, большое значение имеет тщательное обследование всех категорий доноров с обязательным исследованием крови при каждой сдаче крови на наличие HbsAg, а также на определение активности АЛТ.

Не допускаются к донорству лица, перенесшие вирусный гепатит, люди с хроническими заболеваниями печени, имевшие контакт с больным гепатитом B, получавшие переливания крови и ее компонентов в течение последних 6 месяцев. Запрещается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на маркеры гепатита B. При этом следует иметь в виду, что обследование доноров высокочувствительными методами полностью не исключает опасность их как источника инфекции, поскольку у таких людей антигены вируса гепатита B могут обнаруживаться в ткани печени при отсутствии их в крови.

Для предупреждения заражения новорожденных все беременные дважды обследуются на HbsAg высокочувствительными методами: В случае выявления у них HbsAg вопрос о вынашивании беременности следует решать строго индивидуально. Прерывание путей передачи инфекции достигается применением индивидуальных шприцев, игл, скарификаторов, зондов, катетеров, систем для переливания крови, другого медицинского инструментария и оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек.

При необходимости повторного применения все медицинские инструменты и оборудование должны подвергаться тщательной дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации после каждого использования. Вводится гипериммунный гамма-глобулин, эффективен при введении до заражения или в течение нескольких часов после него. Пассивную иммунизацию желательно сочетать с первой дозой вакцины и проводить полный курс вакцинации; активная иммунопрофилактика.

Используются плазменная и рекомбинантная вакцины. Вакцинация введена в национальный календарь профилактических прививок, проводится троекратно по схеме месяцев месяца или месяцев. Ревакцинация - каждые 5 лет. У больных ХГВ выявляются симптомы интоксикации. Их совокупность обозначается как астеновегетативный синдром. Больные обычно жалуются на повышенную утомляемость и слабость; становятся раздражительными, эмоционально лабильными, нередко агрессивными.

В части случаев наблюдаются головная боль, нарушение сна, вялость, повышенная потливость, субфебрильная температура. Диспепсические симптомы при ХГВ возникают в связи с функциональной неполноценностью печени и частым поражением желчевыводяших путей, гастродуоденальной системы и поджелудочной железы. Отмечаются чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошнота, отрыжка, непереносимость жирной пиши.

Вместе с тем ухудшение аппетита наблюдается лишь у небольшого числа пациентов. Желтуха не относится к числу характерных для ХГВ симптомов. Заболевание, как правило, протекает без нарушения билирубинового обмена. Лишь у отдельных больных может отмечаться субиктеричность или легкая иктеричность склер. Однако в особо тяжелых случаях хронического гепатита высокой активности с переходом в цирроз желтуха становится постоянным симптомом, являясь проявлением печеночно-почечной недостаточности.

Геморрагический синдром отмечается у половины больных. Носовые кровотечения весьма непродолжительны и спонтанно прекращаются. Петехиальная сыпь необильная и локализуется на коже лица, шеи, туловища, реже - на конечностях. Геморрагические проявления обусловлены снижением синтеза протромбина и других факторов свертывания крови, в части случаев - тромбоцитопенией. Она выражается симметричным мелкопятнистым иногда точечным покраснением ладоней и подошв.

Гепатомегалия - главный симптом заболевания. Она может быть единственным клиническим признаком ХГВ. Печень выступает из-под реберного края на 0. Консистенция органа варьирует от плотноэластичной до плотной. У многих больных отмечается чувствительность и даже болезненность печени, особенно в периоде обострения заболевания, а также при наличии воспалительных изменений желчевыводящих путей.

Поверхность органа обычно гладкая, край закругленный или острый. Она развивается при массивном цитолизе гепатоцитов и характеризуется глубоким угнетением функции печени, прогрессирующей психоневрологической симптоматикой и выраженными геморрагическими проявлениями. В своём клиническом развитии острая печёночная энцефалопатия проходит три последовательных стадии.

Стадия I прекома I. Характерны резкое ухудшение состояния больного, усиление желтухи и диспепсического синдрома тошнота, повторная рвота , развитие геморрагических проявлений, появление печёночного запаха изо рта. Нарушаются ориентация во времени и пространстве, координация точных движений пальценосовая и писчая пробы. Обращает на себя внимание эмоциональная неустойчивость - апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией. Могут появиться боли в области печени, повышение температуры тела.

Брадикардия или нормокардия сменяется тахикардией. У больных с портокавальной недостаточностью отмечают преходящие нарушения сознания. Стадия II прекома II. Это существенно ограничивает их значение в качестве источника инфекции. От больных с безжелтушными формамии, тем более от лиц с субклиническими и инаппарантными вариантами HBV-инфекции массивность заражения существенно меньшая. Однако именно эти контингенты являются основными источниками инфекции в связи с их широким распространением и крайне низким выявлением.

Было выявлено несколько групп,которые находятся в повышенном риске заражения и могут являться вероятными источниками заражения: Доноры и реципиенты крови, гемопрепаратов, органов, спермы. Наркоманы с внутривенным введением наркотиков. Медицинские работники, контактирующие с кровью. Пациенты отделений гемодиализа, реанимации, гематологии, онкологических и туберкулезных стационаров.

Лица, ведущие неупорядоченную половую жизнь. Дети, рожденные от инфицированных матерей. Лица, приехавшие из гиперэндемичных регионов переселенцы, беженцы. Основным фактором передачи при ВГВ является контаминированная кровь, но также могут быть сперма, вагинальный секрет, менструальная кровь, слюна, хотя их значение гораздо меньше в связи с более низкой концентрацией возбудителя. Для заражения достаточно л 0,мл крови, то есть даже неразличимые визуально следы крови могут оказаться достаточными для заражения.

Инфекционность крови может сохраниться при разведении её в раз. Контагиозность ВГВ по крайней мере в раз выше, чем ВИЧ-инфекции, так как там инфицирующая доза около 0,1мл то есть л. Инфекцированность вирусными гепатитами медицинских работников Наиболее полно изучены искусственные пути передачи в результате различных манипуляций. Передача вируса может происходить при проникновении любой из перечисленных жидкостей через поврежденные кожные покровы. Для заражения требуется в раз больший объем крови, поэтому и риск заражения во время выполнения профессиональных обязанностей гораздо меньше.

Сегодня ВГВ с полным правом можно считать типичным заболеванием медиков. Van Damme, , позволили установить, что в медицинских учреждениях Западной Европы ежегодно инфицируется ВГВ около 18 сотрудников или в среднем 50 человек в день. Почти ежедневно один медицинский работник умирает из-за отдаленных последствий гепатита В - цирроза или первичного рака печени.

Обращает на себя внимание тот факт, что медицинские работники, у которых появляются симптомы гепатита В, обычно не могут вспомнить эпизод заражения. Только 4 из 27 заболевших гепатитом В, отмечали тот или иной факт контакта с инфицированной кровью. Важно отметить, что данные о заболеваемости не полностью отражают истинную картину инфицированности медицинского персонала.

Объективным критерием могут служить лишь результаты серологического обследования. При этом частота выявления маркеров инфицирования в хирургических отделениях значительно выше, чем в терапевтических, что объясняется более интенсивным контактом медицинского персонала с кровью и другими потенциально опасными биологическими жидкостями. В Москве показатели заболеваемости медработников в гг. ВГВ до начала вакцинации были в ,5 раза выше, чем среди взрослого населения города соответственно 70,4 и 23,9 на тыс.

Среди хирургов, реаниматологов, сотрудников лабораторий эти показатели были в 10 раз выше, чем среди терапевтов и неврологов. Аналогичные результаты были получены при исследовании медицинских работников в других регионах РФ. Так, в исследованиях H. В исследованиях, проведенных Л. Самоходской, установлена неравномерность инфицирования вирусами ВГВ и ВГС медицинских работников различных по профилю отделений стационара. В этих группах зарегистрированы статистически достоверные различия как по частоте выявления HBs-Ag, так и по наличию антител к ВГВ.

Как одну из основных групп высоко риска инфицирования парентеральными гепатитами выделяют сотрудников отделений гемодиализа. Эго обусловлено специфическими особенностями применяемых методов лечения и используемого технологического оборудования. Основные причины это сложность дезинфекции и невозможность полной стерилизации гемодиализных аппаратов, значительные объёмы используемой крови и плазмы, постоянный контакт с кровью в следующих случаях: В связи с вышесказанным, необходимо усовершенствование технологии гемодиализа, позволяющее снизить риск инфицирования парентеральными гепатитами.

К отделениям повышенного риска относятся также центры сердечнососудистой хирургии, в которых используют аппараты искусственного кровообращения и др. Сложная конструкция этих аппаратов, так же, как и аппаратов для гемодиализа, состоящих из многочисленных узлов, в том числе термолабильных, резко ограничивает возможность их полноценной стерилизации. Использование принятых для этой цели дезинфицирующих средств двуокись этилена и другие не обеспечивают надежную нейтрализацию НВУ.

Высока опасность распространения ВГВ и ВГС в реанимационных блоках и отделениях интенсивной терапии в связи с практически обязательной длительной катетеризацией сосудов, в гематологических отделениях - из-за больших объёмов переливаемой крови и других парентеральных манипуляций. Наряду с констатацией высокого риска заражения ВГВ медицинских работников следует подчеркнуть их потенциально важную роль в качестве источников инфекции. Следует иметь в виду, что медицинский работник, инфицированный вирусом ВГВ, представляет собой реальную опасность для своих пациентов.

По данным Комитета по профилактике вирусных гепатитов Европейского регионального бюро ВОЗ, , известны случаи заражения ВГВ и даже 17 больных медицинскими работниками хирургами, гинекологами, стоматологами. Вероятный риск заражения составляет 1: Описаны групповые заболевания ВГВ, при которых источниками инфекции были медицинская сестра, техник, обслуживающий прибор для сердечной перфузии, терапевт, специалист по торакальной хирургии, хирурги-гинекологи, стоматологи.

К числу предполагаемых механизмов передачи при этой инфекции были отнесены манипуляции с артериальными канюлями при наличии экссудативного дерматита, кровоточащие бородавки, уколы иглой во время операций. Следует, однако, отметить, что подобный путь передачи представляет собой довольно редкое явление. Для оценки степени риска передачи инфекции больному от HBs-позитивных сотрудников было проведено тщательное наблюдение за двумя врачами и одной медсестрой.

Из человек, контактировавших с указанными сотрудниками, ни у одного человека в течение 6 месяцев наблюдения не появились серологические признаки заражения гепатитом В. План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами.

План должен обязательно предусматривать участие пациента и его семьи в процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов. Последовательность действий, выполняемых при планировании: В планирование сестринских вмешательств входят уход и наблюдение за пациентом, подготовка его к дополнительным лабораторным и инструментальным исследованиям. Цель сестринского вмешательства - улучшить состояние пациента или уменьшить выраженность проявления болезни.

Содержание плана сестринского ухода: Обеспечение наблюдения за состоянием пациента независимое 3. Обеспечение подготовки пациента к дополнительным методам обследования независимое 4. Обеспечение санитарно-эпидемиологического режима независимое 5. Обеспечение и соблюдение диетотерапии независимое 6. Обеспечение медикаментозного лечения зависимое, независимое 7. Обеспечение, по назначению врача, консультаций специалистов взаимозависимые 8. Обеспечение психологической помощи независимое Диспансерное наблюдение Медицинская сестра приглашает пациента 4 раза в год к терапевту участкового или семейного врача и гастроэнтерологу.

Рекомендуется сдать клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов , биохимическое исследование крови, пройти ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Медицинская сестра проводит беседу с пациентом о вреде курения и употребления алкоголя, о необходимости соблюдения диеты и режима питания, режима труда и отдыха, контроля за массой тела. Его необходимо убедить, что он должен полностью отказаться от употребления алкоголя, курения.

Рекомендуется устранения нервных перенапряжений, негативных эмоций. Резко ограничивают употребление белка до 20 - 40 г, соли до 5 г. Диета больного должна быть высокой энергетической ценности, легкоусвояемая, с уменьшенным количеством белков и жиров и повышенным содержанием углеводов. Исключают из пищевого рациона сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы жареные блюда, тугоплавкие жиры, продукты, обогащенные холестерином.

Необходимо ежедневно беспокоиться о чистоте кожи и слизистых оболочек больного. Поскольку больной находится на постельном режиме, кожу необходимо протирать дезинфицирующими растворами - одеколоном, водкой, уксусом, разведенным водой столовые ложки уксуса на стакан воды. Для профилактики пролежней больного следует переворачивать в постели, тщательно обрабатывать кожу камфорным спиртом, особенно места, которые сталкиваются с кроватью на спине, в области ягодиц. Регулярно осуществлять туалет промежности и половых органов.

В случае покраснения кожи под тело больного подкладывают резиновый круг с отверстиями посередине, что предотвращает образование пролежней на участке копчика. Необходимо следить, чтобы больной соблюдал личной гигиены полости рта. После каждого приема пищи следует полоскать рот. Зубы нужно чистить утром и вечером перед сном.

Медицинская сестра должна владеть методами регулирования функции кишечника. У больного может возникнуть запор, метеоризм. В таких случаях нужно дать отвар крона по 1 столовой ложке раз в день, отвар ревеня, крушины, больной должен выпить отвар сенны и стакан свежего кефира или простокваши, компот из ревеня или чернослива. В случае необходимости ставить очистительную клизму.

Тяжелобольных нужно подмывать 1 -2 раза в день, особенно после физиологических испоражнений. В случае развития асцита медицинская сестра следит за суточным диурезом больного и количеством употребляемой жидкости.

Сестринская помощь при вирусном гепатите В

Препарат Викейра Пак в сочетании с рибавирином (в т. Infection were treatment-na 239;ve. Года вируса не было, курьерскую доставку лекарственного средства в день.

Пример готовой курсовой работы по предмету: Медицина

1800. В клиническом анализе крови обращают на себя внимание незначительные тромбоцитопения и лейкопения?

Похожие темы :

Случайные запросы