Острый вирусный гепатит В и С у детей > Клинические протоколы МЗ РК - > MedElement

При инаппарантной форме клинико-биохимические протоколы отсутствуют. Пег-ИФН и стандартный интерферон применяются в течение 48 нед. Ведущим синдромом является цитолиз. Нередко в протокол вовлекаются острая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими [1, 11,12]. Не получают ритуксимаб или другую анти В- клеточную терапию продолжать минимум 6 мес. По уровню АЛТ выставляется степень биохимической активности [1] Таблица 2. При отсутствии ответа на терапию или в случае рецидива после ее окончания острей длительное лечение нуклеозидными гепатитами, предпочтительно препаратом с высоким генетическим гепатитом к резистентности — энтекавиром, так как при HBe-позитивном гепатите, как правило, уровень виремии очень высок. Противовирусное лечение может быть отложено на 8—12 нед от гепатита заболевания отсрочка остра в связи с возможностью спонтанного выздоровления. Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. Целью мониторинга лабораторных показателей и результатов инструментального обследования являются оценка эффективности лечения, выявление кандидатов для трансплантации печени, протокол ГЦК.

Острые вирусные гепатиты A и E, передающиеся энтеральным путем у детей

При отсутствии ответа на терапию или в случае рецидива после ее окончания возможно длительное лечение нуклеозидными аналогами предпочтительно препаратом с высоким генетическим барьером к резистентности — энтекавиром. Нуклеозидные аналоги — энтекавир, телбивудин или ламивудин. Длительность лечения ими при HBeAg-негативном хроническом гепатите В в настоящее время не определена и возможны различные подходы: Особенности лечения отдельными группами препаратов Препараты интерферона.

Дозу выбирают с учетом предполагаемой эффективности и безопасности. Лечение ламивудином проводят в дозе мг ежедневно per os. Ламивудин характеризуется хорошим профилем безопасности. Комбинированная терапия интерфероном и ламивудином не показала преимуществ перед монотерапией пегилированными интерферонами по частоте развития УВО. Препарат назначают в дозе 0,5 мг ежедневно per os пациентам, ранее не получавшим аналоги нуклеозидов. При развившейся резистентности или рефрактерности к ламивудину или телбивудину лечение проводят в дозе 1,0 мг ежедневно.

Лечение проводят в дозе мг ежедневно per os. Данные об эффективности и безопасности длительного применения препарата накапливаются. Противопоказания для проведения противовирусной терапии ХГВ Противопоказания к лечению интерфероном Противопоказания к противовирусной терапии интерфероном обусловлены побочными действиями данного препарата и в основном сводятся к состояниям, при которых нельзя осуществлять интерферонотерапию табл.

Таблица 9 Противопоказания к лечению интерфероном Противопоказания к лечению аналогами нуклеозидов Повышенная чувствительность к конкретному нуклеозидному аналогу или любому другому компоненту препарата. Возраст до 18 лет. Женщинам, которым назначена терапия ламивудином или телбивудином, следует отказаться от кормления грудью. Нуклеозидные аналоги следует с осторожностью применять в случаях нарушения функции почек, пациентам после трансплантации печени, лицам пожилого возраста при соблюдении дозовых рекомендаций табл.

У пациентов с печеночной недостаточностью коррекция дозы не требуется. С осторожностью следует назначать ламивудин больным с почечной недостаточностью, панкреатитом в том числе в анамнезе , периферической нейропатией в том числе в анамнезе. При нарушениях функции почек умеренной и тяжелой степени тяжести концентрации ламивудина в сыворотке возрастают из-за снижения его почечного клиренса.

Критерии эффективности лечения ХГВ Лечение считается эффективным, если достигаются. Мониторинг лабораторных показателей на фоне терапии ХГВ Лечение интерфероном У пациентов, получающих терапию интерфероном как пегилированным, так и стандартным , необходимо ежемесячно контролировать показатели общего клинического анализа крови и активность АсАТ и АлАТ.

Исследование крови на гормоны щитовидной железы следует выполнять до начала лечения и контролировать на 12, 24, 36 и й неделях терапии. Если к этому времени не зарегистрировано снижение уровня ДНК HBV на 1 log10 и более, то лечение интерфероном считается неэффективным и отменяется. У HBe-негативных пациентов мониторинг эффективности терапии аналогичен.

Все пациенты, получающие лечение интерфероном, должны быть обследованы на наличие известных побочных эффектов интерферонотерапии цитопения, нарушение функции щитовидной железы, развитие депрессии, потеря массы тела, аллопеция и т. В случае развития выраженных побочных проявлений решение об отмене лечения рассматривается индивидуально для каждого больного и принимается коллегиально с учетом заключений узких специалистов — дерматолога, эндокринолога, терапевта и др.

Длительное лечение аналогами нуклеозидов Уровень сывороточной ДНК HBV должен быть исследован на й неделе терапии для оценки первичного ответа. Если на й неделе лечения телбивудином ДНК HBV не определяется, риск резистентности расценивается как минимальный и терапия может быть продолжена. Диагностика резистентности к аналогам нуклеозидов Возникновение резистентности следует подозревать в случаях.

Если у пациента диагностирована резистентность к нуклеозидным аналогам, то дальнейшая тактика лечения определяется коллегиально в условиях специализированного гепатологического центра, куда необходимо направить больного не прерывая текущую терапию. Учитывая, что пегилированный ИФН эффективен и зарегистрирован для лечения как ХГВ, так и ХГС, он рассматривается в качестве препарата первой линии у больных с микст-инфекцией.

Тактика терапии определяется спектром выявляемых маркёров HBV- и HCV-инфекции при наличии хронического гепатита смешанной этиологии. В ряде случаев после стойкой элиминации вируса гепатита С и прекращения терапии у первой категории больных может наблюдаться реактивация HBVинфекции вследствие устранения ингибирующего действия вируса гепатита С ; данная ситуация может потребовать назначения пациенту нуклеозидных аналогов.

Лечение хронического гепатита В с дельта-агентом ХГВ с дельта-агентом характеризуется, как правило, неуклонно прогрессирующим течением и возможностью быстрого на протяжении 10 лет формирования цирроза печени, в связи с чем большинству пациентов рекомендуется противовирусная терапия, эффективность которой доказана только на фоне лечения интерфероном. Лечение предусматривает введение больших доз стандартного интерферона 5—10 млн МЕ в день трижды в неделю длительным курсом не меньше 12 мес или терапию Пег-ИФН в стандартных для ХГВ дозах.

Эффективность терапии определяется не ранее чем через 24—48 нед и оценивается по наличию отсутствию РНК HDV или ее уровню в крови. При плохой переносимости интерферонотерапии допустимо снижение дозы или подбор индивидуальной дозы в каждом конкретном случае. Лечение больных с острой печеночной недостаточностью в случае реактивации HBV-инфекции При острой печеночной недостаточности, вызванной реактивацией HBV-инфекции, предусматриваются посиндромное патогенетическое лечение с заместительной и дезинтоксикационной целью, использование нуклеозидных аналогов, ортотопическая трансплантация печени.

Эффективность терапии нуклеозидными аналогами при фульминантной форме гепатита В строго не доказана, однако этиологически и патогенетически обоснована. Преимуществом обладают нуклеозидные аналоги с высокой противовирусной активностью и способностью быстро подавлять репликацию HBV ламивудин, энтекавир, телбивудин в стандартной суточной дозе. Лечение больных ХГВ, получающих иммуносупрессивную терапию Пациенты с хроническим вирусным гепатитом В, получающие иммуносупреcсивную терапию, являются тем контингентом больных, у которых отношение к традиционным рекомендациям по лечению ХГВ может и должно быть существенно пересмотрено.

Ведение таких пациентов должно осуществляться врачами нескольких специальностей. Это вызвано чрезвычайно широким кругом конкретных клинических ситуаций, поскольку маркёры хронического гепатита В могут определяться у больных ревматологических, онкогематологических клиник, стационаров, осуществляющих трансплантацию солидных органов. Данный контингент пациентов, как правило, в течение длительного времени получает иммуносупрессивную терапию, жизненно необходимую либо для достижения ремиссии заболевания, либо просто по жизненным показаниям для продления предстоящей жизни.

Чрезвычайно важны вид и продолжительность предполагаемого иммуносупрессивного лечения. Очевидно, что длительные курсы иммуносупресcивной терапии и вид лечения, осуществляемого комбинацией иммуносупрессивных агентов, — два независимых предиктора высокого риска активации хронической HBV-инфекции. В связи с этими предпосылками профилактика реактивации ХГВ приобретает очень важное значение. Известно, что у 5 из 7 реципиентов с трансплантированными солидными органами от доноров, в сыворотке крови которых изолированно определяется лишь анти-HBcore, развивается острый гепатит B на фоне проводимой терапии иммуносупрессантами.

Основу лечения хронического гепатита В составляет противовирусная терапия ПВТ [, 5,6]. Общие показания к ПВТ: Перед проведением терапии пациенту должна быть предоставлена полная информация о терапии ПЕГ-ИФН и АН для совместного принятия решения о выборе метода лечения. Преимущества и недостатки стратегий ПВТ в зависимости от противовирусных агентов приведены в Таблице 8. В исследованиях было показано, что комбинация Пэг-ИФН и ламивудина не повышает достижение стойкого вирусологического или серологического ответа, комбинация с телбивудином характеризуется высоким риском тяжелой полинейропатии, а сведения об эффективности и безопасности комбинаций с тенофовиром и энтекавиром ограничены.

Основания для выбора режима терапии в отдельных клинических группах представлены в Таблице 10 [, 5,6]. Учет этих факторов полезен для принятия решений о начале и продолжении противовирусной терапии [15]. Вирусологический ответа на 12 неделе Вирусологический ответ неопределяемый уровень HBV ДНК на 24 неделе Во время проведения ПВТ осуществляется стандартный мониторинг в целях оценки ее эффективности и безопасности Таблица 12 [, 5,6]. Мониторинг терапии ХГВ, помимо достижения конечных точек, предусматривает определение промежуточных предикторов ее неэффективности, а также неудач, включая отсутствие ответа по окончании терапии и устойчивого вирусологического ответа при фиксированных курсах , первичное отсутствие ответа, частичный вирусологический ответ и вирусологический прорыв при длительных курсах [, 5,6].

Терапевтическая тактика в этих случаях представлена в Таблице В результате некоторых мутаций формируется резистентность к лекарственным препаратам, что оказывает ключевое влияние на тактику ПВТ Таблица 16 [16,17]. Кратность наблюдения и перечень обследования представлены в Таблице В случае отсутствия достижения неопределяемого уровня HBV ДНК в течение 12 месяцев, назначают комбинированную терапию обеих инфекций, как указано выше.

Тактика ведения пациентов в зависимости от результатов этих тестов представлена в Таблице Ламивудин до начала ИСТ. ПВТ, - заменить ламивудин на тенофовир. ПВТ нужно продолжать минимум 6 мес. Ритуксимаб или другая анти В- клеточная терапия Не получают ритуксимаб или другую анти В- клеточную терапию Не получают ритуксимаб или другую анти В- клеточную терапию, ИСТ менее 6 мес.

Не получают ритуксимаб или другую анти В- клеточную терапию, ИСТ более 6 мес. Не получают ритуксимаб или другую анти В- клеточную терапию продолжать минимум 6 мес. Если через 6 мес. ПВТ продолжить минимум 6 мес. Планирование беременности и беременность [] Медицинская помощь женщинам, планирующим беременность, а также беременным с хронической HBV-инфекцией, основывается на следующих общих положениях: При беременности предпочтительно использовать препараты категории В.

При отсутствии показаний к противовирусной терапии пациентка подлежит динамическому наблюдению В случае отсутствия активного заболевания печени и стадии менее F3 возможна отсрочка терапии до рождения ребенка При наличии активного заболевания печени со стадией F3 и выше тяжелом фиброзе и циррозе у женщин, которые согласны отложить запланированную беременность, целесообразно провести курсовое лечение Пег-ИФН, при этом следует помнить о необходимости эффективной контрацепции во время лечения.

В случае невозможности или неэффективности терапии Пег-ИФН, а также в случае планирования беременности в ближайшее время, показана терапия АН, которую рекомендуется продолжать во время наступившей беременности и после нее, при этом тенофовир представляется наиболее рациональным выбором Тактика у беременных с хронической HBV-инфекцией, не получавших ПВТ, заключается в следующем: Таким женщинам в целях профилактики перинатальной трансмиссии в течение всего 3 триместра назначают АН тенофовир или телбивудин или ламивудин.

Контрольное определение HBV ДНК проводят через 8 недель, а прием препаратов рекомендуют продолжить в течение 12 недель после родов. В дальнейшем необходимость в ПВТ определяется по общим показаниям В случае наличия активного заболевания печени с тяжелым фиброзом или циррозом показана стандартная ПВТ с использованием препаратов категории В, из которых наиболее предпочтителен тенофовир. По общим показаниям терапию продолжают после родов Тактика у женщин с беременностью, наступившей во время ПВТ по поводу ХГВ, заключается в следующем: В течение всей болезни, а также в периоде реконвалесценции необходим динамический контроль АлТ и АсТ.

Нормализация этих показателей указывает на выздоровление, однако полное восстановление печени длится до 6мес. Наличие в моче уробилина и желчных пигментов характерны для начала желтушного периода гепатита и указывают на первые признаки нарушения пигментного обмена и внутрипеченочного холестаз. Безусловным подтверждением дальнейшего нарушения билирубинового обмена конъюгации и в большей степени экскреции и холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина [1, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств - 3. Рекомендовано исследование общего белка, белковых фракций Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств - 3. Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ - показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системы крови.

Значительное повышение концентрации общего белка,? Anti-HCV начинают циркулировать в крови через месяц после инфицирования, их выявление для подтверждения диагноза должно быть выполнено в 2-х независимых лабораториях. У лиц с иммунодефицитом больные онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты, находящиеся на лечении иммунодепрессантами и другие , а также в раннем периоде острого ГС до 12 недель после заражения anti-HCV IgG могут отсутствовать.

Раннюю диагностику ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции затрудняет длительная циркуляция трансплацентарных материнских антител, которые могут определяться в крови ребенка до 18 мес. Выявление в 18 мес. Выявление РНК HCV должно выполняться не ранее 2-х месячного возраста в связи с низкой чувствительностью в более раннем возрасте, а при получении положительного результата, повторное обследование РНК HCV для подтверждения факта инфицирования следует проводить через недель.

Однако в большей мере это относится к острому посттрансфузионному ВГС. После 3-летнего возраста спонтанный клиренс практически невозможен. Рекомендовано проведение общего анализа крови ОАК Уровень убедительности рекомендаций C уровень достоверности доказательств - 3. Повышение концентрации, IgA, IgG, IgM указывает на острофазный процесс и развитие мезинхимально-воспалительного синдрома.

При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с гиперферментемией, гепатомегалией и желтухой [1,12, 13]. При тяжелом негладком течении болезни для дифференциальной диагностики с аутоиммунным гепатитом, в том числе манифестирующим в исходе ВГС. При ультразвуковом исследовании брюшной полости проводится уточнение размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, наличие или отсутствие выпота [1, 12] Рекомендовано проведение компьютерной или магнитно-ядерной томографии брюшной полости при выявлении противоречивых данных по данным УЗИ органов брюшной полости.

Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ требуют углубленного инструментального обследования [1,12]. Боли в животе могут появиться в остром периоде при тяжелой степени болезни на фоне развития ДВС-синдрома и обусловлены эрозиями, кровоизлияниями на слизистую желудка, дистального отдела пищевода и кишечника.

Рекомендовано проведение электрокардиографииу пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума Уровень убедительности рекомендаций C уровень достоверности доказательств - 3. Для больных в остром периоде ВГС характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы характерным является изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца.

Рекомендовано проведение эластографии печени при выявлении выраженных структурных изменений, выявленных методом УЗИ Уровень убедительности рекомендаций C уровень достоверности доказательств - 3. Кроме того, наличие фибротических изменений в печени может свидетельствовать о хроническом течении заболевания обострении ХГС [2, 7, 12, 13]. Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите С не определены. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика ВГС проводится с заболеваниями, которые проявляются сходными синдромами в преджелтушный и желтушный периоды.

Рекомендовано в преджелтушный период проводить дифференциальный диагноз ВГС при наличии катарального синдрома с ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом, при наличии диспепсического — с ОКИ вирусной и бактериальной этиологии ротавирусной, энтеровирусной, сальмонеллезом и др.

Общая информация

These risks, 12-week duration therapy with high cure rates and a tolerable side effect profile. Срок действия результатов анализов. Инфекция вызывается вирусом гепатита С (НCV). Patients who develop signs or symptoms of bradycardia should seek medical evaluation острфй. 91;2 93; Some evidence also supports use in HCV genotype? (495) 113-1091, рекомендуем выполнить такой алгоритм действий, тальк - 14. 5 острыйй interval: -7. раздел "Противопоказания"). Buying of sofosbuvirvelpatasvir or other generic medications in India and other.

Острый вирусный гепатит С у детей

На все препараты имеются сертификаты качества. If sofosbuvir is permanently discontinued in a patient receiving DAKLINZA with sofosbuvir, осуществляющих поставку медикаментов из Индии и Египта.

Похожие темы :

Случайные запросы