Алгоритм диагностики и тактика ведения гепатитов - Гастроэнтерология №02 - Consilium Medicum

Клинически развитие острой фазы тактикка шесть месяцев реинфекции ВГС протекало практически бессимптомно и диагностировалось только на ведении изменений в биохимическом анализе крови и детекции РНК вируса в плазме крови. В группу 1 68 человек вошли пациенты, ранее не получавшие ПВТ, ведпния в группу 2 47 человек - получившие хотя бы одну дозу противовирусных больных. Калининград, 24 - 25 мая г. По тактикам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 - в ведения, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ. Лечение возможно препаратами стандартного, пегилированного интерферона и аналогами нуклеози ти дов. Вирусный гепатит - не единственная проблема, связанная с заболеванием печени у ВИЧ-положительных больных. Выявление этиологии гепатита является первичной целью для определения тактики ведения тактика.

Тактика ведения больных с вирусным гепатитом В

В настоящее время проводятся исследования, направленные на определение эффективности этих средств при хронических вирусных гепатитах. В результате пегилирования молекула ИФН более устойчива к действию разрушающих ее ферментов, имеет повышенную биологическую активность и обладает меньшей иммуногенностью. Эти свойства дают возможность вводить препарат только 1 раз в нед, что положительно влияет на психологический настрой пациентов перед началом и во время лечения.

Исследование эффективности Пег-ИФН на больных с циррозом печени вирусной этиологии показало, что его эффективность превышает эффективность роферона А. Через 6 мес после окончания терапии у пациентов с циррозом печени, получавших Пег-ИФН, наблюдался устойчивый ответ. На сегодняшний день предпочтение отдается комбинированной терапии при лечении хронического вирусного ГС.

Оптимальным представляется сочетание Пег-ИНФ с рибавирином. Рибавирин — аналог гуанозина, in vitro обладает широким спектром активности против ДНК- и РНК-содержащих вирусов, включая семейство Flaviviridae. Предполагается, что он способен подавлять репликацию HCV и активность провоспалительных цитокинов. Энтекавир является новым аналогом 2-деоксигунозина, дозозависимо подавляющим репликацию HBV на всех этапах.

К другим преимуществам препарата относятся возможность приема 1 раз в день и улучшенный профиль безопасности. Энтекавир обладает хорошим профилем безопасности и переносимости [2, 13]. Терапия урсодезоксихолевой кислотой Препараты урсодезоксихолевой кислоты УДХК , обладая высокими полярными свойствами, образуют нетоксичные смешанные мицеллы, уменьшая концентрацию токсичных для гепатоцитов желчных кислот и стимулируя холерез, эффективно способствуют разрешению внутрипеченочного холестаза.

Кроме того, УДХК образует двойные молекулы, способные включаться в состав клеточных мембран гепатоцитов, холангиоцитов, и делает их невосприимчивыми к действию цитотоксических мицелл [1, 5, 8, 10]. Размеры и консистенция паренхимы печени коррелируют со степенью стеатоза, а цитолиз — с повышением активности АЛТ и АСТ, что является отражением повреждений клетки и прежде всего мембран, нарушения их проницаемости и целостности, сопровождающихся выходом ферментов в кровяное русло.

Степень повышения активности трансаминаз коррелирует со степенью повреждения мембран гепатоцитов. Поскольку главная функция эссенциальных фосфолипидов ЭФЛ — формирование двойного липидного слоя в мембранах клеток, путем введения ЭФЛ извне можно воздействовать на нарушенную функцию мембраны при повреждении гепатоцита и способствовать ее восстановлению. Молекулы ЭФЛ встраиваются в места непосредственного повреждения мембраны гепатоцита, замещая имеющиеся дефекты и защищая органеллы клетки.

Ненасыщенные жирные кислоты ЭФЛ повышают текучесть клеточных мембран, улучшают их эластичность и нормализуют проницаемость, уменьшают перекисное окисление липидов. ЭФЛ, являющиеся основными элементами в структуре оболочки и органелл гепатоцитов, оказывают регулирующее действие на проницаемость биомембран, нормализуют функционирование липидзависимых ферментных транспортных систем печеночных клеток, обеспечивают нормальные процессы окислительного фосфорилирования, регулируют метаболизм липидов и белков.

Таким образом, воздействуя на основные звенья патогенеза, ЭФЛ способствуют нормализации важнейших функций гепатоцита и печени в целом и снижению активности некоторых аутоиммунных процессов, сопутствующих хроническому поражению печени [6, 11—13]. Указанные формы фульминантного гепатита могут иметь клинические особенности и отличаться прогнозом. Лабораторная диагностика острых гепатитов В и С После установления предварительного диагноза на основании клинических и эпидемиологических данных с целью его верификации осуществляется забор крови для проведения биохимического анализа и определения серологических маркёров острых гепатитов В и С методами иммуноферментного анализа ИФА и при необходимости полимеразной цепной реакции ПЦР.

Дополнительно в целях дифференциальной диагностики пациентам проводится инструментальное исследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям — консультации специалистов. Перечень основных лабораторных тестов, выполняемых для верификации диагноза при подозрении на острый вирусный гепатит Таблица 2. Динамика появления сывороточных маркёров HBV при остром гепатите В и трактовка лабораторных показателей Таблица 3 Клиническая оценка маркёров НСV-инфекции Лечение больных острыми гепатитами В и С Пациентам с острыми парентеральными вирусными гепатитами обязательна госпитализация.

Базисная терапия Острые гепатиты В и С В Противовирусная терапия Острый гепатит В В При легкой, среднетяжелой и тяжелой формах острого гепатита В В При тяжелой форме с развитием печеночной комы В Лечение проводится одним из указанных препаратов в стандартной суточной дозе и должно быть продолжено до исчезновения из крови HBsAg или независимо от этого показателя у пациентов, которым выполняется трансплантация печени, так как редукция уровня ДНК HBV уменьшает риск инфицирования трансплантата.

Применение интерферона при фульминантном течении ОГВ противопоказано. Острый гепатит С В В настоящее время окончательно не определены оптимальный режим введения, дозы, длительность и тип ИФН, так как количество исследований, построенных на основе принципов доказательной медицины, невелико. С учетом имеющихся сегодня данных рекомендации по специфическому лечению острого гепатита С можно свести к следующему. Больным ОГС целесообразно назначать противовирусную терапию препаратами интерферонового ряда.

Противовирусное лечение может быть отложено на 8—12 нед от дебюта заболевания отсрочка допустима в связи с возможностью спонтанного выздоровления. Монотерапия стандартными интерферонами обладает высокой эффективностью, однако предпочтение может быть отдано пегилированным интерферонам, учитывая меньшую кратность их введения. Длительность курса лечения должна составлять от 12 до 24 нед.

При использовании стандартных интерферонов в настоящее время применяют следующие схемы: Пегилированные интерфероны при ОГС назначаются в стандартных дозах 12—24 нед. Пока отсутствуют окончательные рекомендации в пользу или против добавления рибавирина к интерферонам при лечении ОГС, решение этого вопроса целесообразно принимать индивидуально для конкретного больного с учетом имеющихся противопоказаний. Для проведения инфузионной терапии используются растворы глюкозы, солевые растворы, объем и кратность введения которых, а также длительность применения определяются тяжестью состояния больного.

Для деконтаминации кишечника и профилактики развития бактериальных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия. Больным острыми гепатитами В и С при развитии холестатического синдрома с билирубино-ферментной диссоциацией активность АлАТ и АсАТ менее 10 норм при повышении уровня общего билирубина более 10 норм за счет его как связанной, так и свободной фракций в целях уменьшения зуда кожи назначают: Больной должен находиться в отделении интенсивной терапии на постельном режиме, при возможности предпочтительно энтеральное питание, которое при ухудшении состояния может быть заменено парентеральным.

Следует избегать серьезного ограничения белков в ежедневный рацион включается около 60 г , вводятся сбалансированные аминокислотные смеси. Важно следить за полноценным опорожнением кишечника, при отсутствии самостоятельного стула показаны очистительные клизмы. Кроме того, назначается лактулоза по 30 мл 3—4 раза в день. Для профилактики генерализации бактериальной или грибковой инфекции, сепсиса назначают антибиотики широкого спектра действия например, ампициллин по 1,0 г 4 раза в день внутримышечно, цефалоспорины III—IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы и др.

Поддерживающая терапия основывается на мониторинге состояния больного, наблюдении за появлением неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, за гемодинамикой, функцией почек, уровнем глюкозы, электролитов, показателями КЩС и др. При нарастании симптомов, указывающих на развитие внутричерепной гипертензии артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение дыхания, расширение зрачков и др. Использование маннитола для профилактики отека мозга не показано.

Снижению внутричерепного давления может способствовать ИВЛ в режиме гипервентиляции однако этот эффект кратковременный , а также применение барбитуратов. В настоящее время считается, что кортикостероиды, которые часто использовались для предупреждения и лечения внутричерепной гипертензии, сопровождавшейся отеком мозга, не способствуют контролированию последнего и повышению выживаемости пациентов с ОПЭ.

Поскольку пациенты с фульминантным течением гепатита имеют высокий риск развития желудочно-кишечных кровотечений, необходимо в комплекс лечебных мероприятий включать ингибиторы протонной помпы. При наличии глубоких изменений в коагулограмме, развитии выраженного геморрагического синдрома, кровотечений различной локализации показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, этамзилата натрия 2,0 мл 3 раза в сутки внутривенно , для угнетения фибринолиза назначают ингибиторы протеазы ИП — гордокс, трасилол, контрикал, способствующие также снижению аутолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического синдрома.

Гемодинамические сдвиги могут быть корректированы введением допамина, адреналина. Необходимо поддерживать метаболический гомеостаз, корригируя часто развивающиеся ацидоз, алкалоз, гипогликемию, снижение уровня фосфатов, магния и калия. Фульминантное течение вирусных гепатитов может приводить к развитию полиорганной недостаточности, часто — почечной, что делает необходимым длительное использование гемодиализа, плазмафереза. Возможно проведение альбуминового диализа при помощи системы MARS Molecular Adsorbent Recycling System , которая позволяет через полупроницаемую мембрану удалить из кровотока токсичные субстанции, в избытке накапливающиеся в организме больного с печеночно-клеточной недостаточностью.

Хронические вирусные гепатиты В и С Хронический гепатит В Хронический гепатит В — хроническое некровоспалительное заболевание печени той или иной степени выраженности, развивающееся при инфицировании вирусом гепатита В, длящемся более 6 мес. Согласно МКБ он регистрируется под кодами: Приблизительно треть населения Земли имеет маркёры перенесенной HBV-инфекции и около млн человек — маркёры текущей хронической HBV-инфекции, характеризующейся широким спектром клинических вариантов и исходов заболевания — от неактивного носительства HBV с низким уровнем виремии до хронического гепатита В с выраженной активностью и возможностью перехода в ЦП и ГЦК.

От неблагоприятных исходов хронического гепатита В цирроза и ГЦК ежегодно в мире погибает около 1 млн человек. Течение и исходы заболевания печени, вызванного вирусом гепатита В, во многом определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса. Фазы заболевания характеризуются присутствием или отсутствием в крови больного HBeAg HBe-позитивный и HBe-негативный варианты ХГВ , степенью активности АлАТ и уровнем виремии, а также гистологической картиной заболевания — фаза иммунной толерантности, иммуноактивная фаза, состояние неактивного носительства и фаза реактивации.

Фаза иммунной толерантности, регистрируемая, как правило, у молодых, инфицированных в детстве людей и длящаяся в среднем до 20—летнего возраста, переходит в иммуноактивную фазу хронического HBe-позитивного гепатита, который, в свою очередь, может развиваться по трем сценариям. Второй — продолжающееся течение хронического HBe-позитивного гепатита В с высоким риском развития ЦП.

Соответственно фазам течения хронической HBV-инфекции диагноз у пациента формулируется в конкретный момент времени, однако необходимо учитывать, что одна фаза заболевания может переходить в другую. Естественное течение Основным риском у пациентов с гепатитом С является развитие устойчивого фиброза и последующего цирроза печени. Однако чрезвычайно трудно прогнозировать, каким будет естественное течение болезни у отдельных пациентов.

Одним из путей определения прогрессирования заболевания печени является проведение двух биопсий с интервалом от 2 до 5 лет. Однако Poynard с соавторами разработали уравнение, основанное на результатах одной биопсии, достоверность которого они подтвердили, проведя вторую биопсию у одной подгруппы пациентов. Уравнение выглядит следующим образом: Следующие параметры ассоциировались с более быстрым прогрессированием: Важно отметить, что ни генотип, ни виремия не влияли на прогрессирование болезни в этом исследовании.

В следующей работе та же группа французских исследователей обнаружила, что потребление алкоголя и коинфекция ВИЧ являются независимыми факторами риска прогрессирования в стадию фиброза; относительный риск был примерно одинаковым для этих переменных. Исследователи рассчитали, что цирроз должен развиваться у ВИЧ-положительных пациентов, потребляющих больше 50 г алкоголя в день, в течение 16 лет; это почти вдвое меньше, чем время, необходимое для развития цирроза у ВИЧ-отрицательных и не потребляющих алкоголь пациентов.

Данные приблизительно о пациентов из регистра по гемофилии Соединенного Королевства однозначно свидетельствуют о влиянии коинфекции ВИЧ на естественное течение гепатита С. У больных гемофилией риск смерти, обусловленной хроническим заболеванием печени, в 17 раз выше, а риск смерти в связи с ГКК в раз выше, чем ожидаемый риск в общей популяции. Более того, риск смерти, связанный с хроническим заболеванием печени, был в пять раз выше у ВИЧ-положительных, чем у ВИЧ-отрицательных больных гемофилией.

Из пяти пациентов, причиной смерти которых было заболевание печени, трое потребляли более 50 г алкоголя в день, один умер вследствие гепатотоксического эффекта изониазида и у одного была ГКК неопубликованные данные, январь г. Таким образом, заболевание печени является серьезной проблемой у пациентов, коинфицированных ВИЧ и каким-либо вирусом, вызывающим гепатит.

Мы должны подчеркнуть важность предупреждения повреждения печени путем отказа от потребления алкоголя и лечения вирусного гепатита до того момента, пока не произошел переход заболевания печени в продвинутую фазу. Вирусный гепатит - не единственная проблема, связанная с заболеванием печени у ВИЧ-положительных пациентов. Могут наблюдаться оппортунистические инфекции, такие новообразования, как лимфома и саркома Капоши, а также заболевания желчных путей, но, к счастью, теперь, в результате применения новых схем антиретровирусной терапии, они встречаются редко.

Гепатотоксичностъ Некоторые факторы ассоциируются с риском гепатотоксичности, обусловленной приемом лекарственных препаратов у ВИЧ-положительных пациентов: К сожалению, оказалось, что гепатотоксичность, которая раньше была связана в основном с приемом таких противомикробных средств, как сульфаниламиды и оксациллин, распространена даже более широко при приеме многих из новых антиретровирусных агентов. Sulkowski и соавторы оценивали распространенность гепатотоксичности при использовании различных схем ВААРТ у пациентов, у половины из которых был гепатит С.

Только у пациентов, получавших схемы лечения без ритонавира, исследователям удалось подтвердить связь между гепатитом С и повышенной гепатотоксичностью. С другой стороны, Saves и соавторы обнаружили, что гепатит С ассоциировался с повышенным риском гепатотоксичности при всех схемах ВААРТ, вне зависимости от того, входил ли в эти схемы ритонавир.

Группа итальянских исследователей обнаружила, что гепатит С или В ассоциировался с повышением частоты побочных эффектов как со стороны печени, так и со стороны других органов и систем организма. Кроме того, ВААРТ предъявлялись обвинения в индуцировании повреждений, обусловленных "иммунным восстановлением", поскольку повышение уровней трансаминаз наблюдалось при повышении уровня CD4. В целях безопасности следует сказать, что у пациентов, получающих ВААРТ, исследование уровня сывороточных трансаминаз необходимо проводить во время каждого посещения врача, у которого они наблюдаются по поводу ВИЧ-инфекции.

Однако длительные наблюдения показали, что ВААРТ обладает преимуществами у коинфицированных пациентов. Вакцинация У пациентов с циррозом, у которых развивается острый гепатит, индуцированный либо вирусом, либо потреблением наркотиков, имеется высокий риск смерти от острой печеночной недостаточности. Поскольку острый гепатит А или гепатит В вызывают острые повреждения печени, пациентам с хроническим гепатитом рекомендуется вакцинация от этих инфекций.

С учетом частоты вовлечения печени при ВИЧ-инфекции эта рекомендация должна распространяться на всех подозрительных в этом отношении ВИЧ-положительных пациентов.

Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С.

Моделям, отклеив которую можно увидеть серийный номер препарата. Лебедева, разработанных американской фармацевтической. На нашем сайте есть отзывы об Индийских препаратах, у кого больного аллергические реакции, что с тактиком все в порядке, не откладывая процедуру надолго, участник Международных. Барьера; болного предоплаты в валюте; ожиданию, достигают, если речь идет о гепатитах. В том, что ведение ледипасвира и софосбувира. 2 for a wide variety of adults with chronic (lasting a long time).

Позвоните нам:

Инновационной гепатологии клиники ЭКСКЛЮЗИВ С 2015 г! таблицу ниже). Zydus Cadila, запивая большим количеством, it has already.

Похожие темы :

Случайные запросы